表实里虚、上热下寒如何治疗？国医大师李佃贵：关键是解决“浊毒中阻、中焦失和”

表实里虚证、上热下寒证的临床表现错综复杂，常令医者辨证困难。国医大师、河北省中医院主任医师李佃贵凭借其深厚的理论素养与丰富的临床经验，指出此类证候的根本在于浊毒郁结与中焦失和——

他系统阐述了该病机的传变规律：浊毒内伏不得透达，进而损及卫阳，形成“表虚”；体内多种郁滞日久，相互搏结，酿生浊毒，胶着已成“里实”。尤为关键的是，浊毒盘踞于中焦气机枢纽，使运化功能失司，进而使上壅益甚、下损愈深，进而导致上热下寒之证。本文旨在总结李佃贵这一学术观点，以有效破解此类临床难题，为现代疑难杂症的中医诊疗提供切实可行的理论依据。

浊毒郁而不发致表虚

在中医理论中，浊毒是病理产物与致病因素的复合概念，其形成与脾胃功能失调密切相关。

病因病机

平素饮食不节、过食肥甘厚味，或长期思虑过度、劳倦伤脾，皆可导致脾胃运化失职。脾胃居于中焦，为“后天之本”，主司水谷精微的消化吸收与输布。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”脾的升清功能将水谷精微上输至肺，肺通过宣发肃降将津液布散至皮毛，形成卫气以固护肌表。若脾胃虚弱，中焦气机壅滞，清气不能上达，浊阴不得下降，则肺胃失和，营卫失于调和。卫气生成不足，腠理失于温煦，皮毛不固，外邪易乘虚而入，此即表虚之根源。

浊毒的产生源于气血阴阳的失衡。脾胃失运，水湿内停，久则郁而化热，湿热交蒸形成浊毒；气机不畅，血行迟滞，瘀血与痰湿互结，亦可酿生浊毒。浊毒内蕴不仅阻碍气血运行，更会耗伤正气，使卫气功能失司。《灵枢·本藏》强调：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”若卫气亏虚，肌表失于温养，腠理开阖失常，则见自汗、恶风等表虚症状。

此外，浊毒郁于内而不得外透，可致皮肤干燥、瘙痒或疹痘隐现，此乃毒邪壅滞、欲发不得之象。

治疗原则

治疗当以调畅枢机、扶正固表为核心法则，遵循《素问·至真要大论》“必伏其所主，而先其所因”的治则。

调畅气机、透邪外达，此乃截断浊毒化生之源、恢复中焦斡旋之机的根本大法。脾胃为后天之本、气血生化之源，亦为气机升降之枢纽，若脾失健运则水谷不化精微而反生湿浊，胃失和降则糟粕壅滞而郁热内生，湿、热、痰、瘀交织乃浊毒滋生之土壤。故治浊毒必先复脾胃升降之职。临证可用以下配伍：白术甘温健脾，燥湿利水；豆蔻芳香醒脾，化湿行气；砂仁辛温理气，醒脾开胃，三者相合，辛开温运，既能振奋脾阳以化中焦湿浊，又能疏通气机以消脘腹胀满，使脾运得复、湿浊渐化，从根本上遏制浊毒之再生。茯苓甘淡渗湿，导中焦水湿从小便而泄；陈皮苦温理气，化痰散结，二者配伍可疏通三焦水道，分解痰湿之胶结，使湿浊分消走泄，给邪以出路，避免浊毒壅塞为患。紫苏梗行气宽中，枳壳破气消积，乌药顺气降逆，三药升降相因，斡旋中焦气机，使清阳得升、浊阴得降，郁滞之气得以疏泄，壅塞之毒随气机流转而渐消。此外，桔梗为“舟楫之剂”，其性轻扬上行，既能宣通肺气以助卫气外达皮毛，又能载药上行以调畅上焦气机，肺主宣发肃降，肺气通畅则卫阳外固、腠理开阖有度，浊毒可借汗孔透散于外。

同时，透邪外达之法暗合“开鬼门、洁净府”之旨，既利小便以泄湿浊，又宣肺气以透热毒，内外分消而邪有去路。然浊毒胶结难解，非朝夕可除，需兼顾“扶正祛邪”之道，健脾益气以固本，行气化湿以治标，标本同治方能打破“浊毒内蕴—气机壅滞—脾胃虚损”之恶性循环。更须佐以饮食调摄，忌肥甘厚味以免助湿生热，避生冷黏腻以防碍脾运化，如此药食相合，方能令中焦枢机灵动，浊毒渐化而正气渐复，终达“正气存内，邪不可干”之效。

诸郁久缠化浊毒致里实

肝主疏泄而胆司决断，二者协同调畅全身气机，若情志不遂、肝郁气滞或胆火亢盛、疏泄太过，皆可扰动中焦气机平衡。

病因病机

脾胃居于中州，为气机升降之枢纽，肝气横逆则乘脾土，脾失健运而水谷不化；胆火炽盛则犯胃腑，胃气上逆而嗳腐吞酸，中焦壅滞愈甚则气郁更剧。气郁日久则血行涩滞而成瘀，津液不布则凝浊生痰，郁久化火则灼津炼液为毒，终致痰、湿、瘀、火诸邪交织，酿生浊毒。此浊毒非寻常外感六淫，乃由内生气机逆乱所化，其性胶着黏腻，深伏脏腑经络之间，形成“里实”之证，临床可见口苦口臭、脘腹胀满拒按、大便秘结、舌苔黄厚腻如积粉、脉弦滑数实等，其病势缠绵反复，易与气血搏结而生变证。

肝胆郁火与浊毒互为因果，胆属少阳，为“中正之官”，主司枢机运转，若少阳枢机不利，相火不得潜藏而妄动，上可灼心肺之阴而见烦躁失眠、咽干口燥，下可劫肾中真阴而现腰膝酸软、潮热盗汗，形成上热下寒、虚实夹杂之复杂病机。正如《丹溪心法》所云“气有余便是火”，肝胆郁火非但直接灼伤阴液，更能助长脾胃湿热，湿热郁蒸于中焦则浊毒愈盛，浊毒壅滞又阻碍气机升降，郁火不得宣散而愈炽，二者如薪火相煽，形成恶性循环。浊毒内结更可下趋肠腑，致使传导失司，糟粕积滞与毒邪互结，大便秘结则毒无出路，毒蓄肠中则燥屎更坚，此即阳明腑实之变证，若浊毒上攻清窍可见神昏谵语，下迫血络则见便血发斑，内外交困则危殆立至。

治疗原则

治此里实之证当以清泻郁火、透解浊毒为根本大法。药用青黛色青入肝，直折肝胆实火；黄连苦寒沉降，既清心胃之火又燥中焦之湿，契合“实则泻其子”之治则；栀子通利三焦，导湿热之邪从小溲而泄，给邪以出路；玄参、知母、生地黄滋阴凉血，既可防苦寒燥湿之品耗伤真阴，又能制少阳相火之亢盛，体现“壮水之主以制阳光”之妙；石膏辛甘大寒，专清阳明气分燥热，针对腑实燥结而设；更佐少阳引经之药柴胡，其性轻清升散，能疏肝胆之郁结，透肌表之热邪，使内陷之浊毒假汗孔而外达，此乃“逆流挽舟”之法。治疗以“苦寒降泄”为主线，佐以甘润滋阴，既遵“火郁发之”以透解郁热，又顾“存得一分阴液，便有一分生机”之古训。诸药相合，疏肝利胆以复枢机，通腑泄热以涤浊毒，使气机调畅而火降浊消，气血周流则毒散瘀化，脏腑得清，经络得通，顽疾可瘥。然浊毒之治非徒恃药力，更需调畅情志以疏肝郁，节饮食以护脾胃，如此方能断绝浊毒滋生之源，此即“治病必求于本”之真义。

热气的本性是往上走，寒气本性是向下走。因此，人之一身，上固常热，下固常冷。人体分为上、中、下三焦，上焦的心火往下走，下焦的肾水向上走，即“君火欲降，水运承之”。心火下行，能温暖肾阳，使得上焦不热、下焦不寒，则人体气血阴阳平衡。若人体内寒热无法交流，则会出现“两极分化”，进而引起各种疾病。

病因病机

心火下行，肾水上济，两者都要经过中焦脾胃。若中焦受损，导致脾胃运化无力，则气机升降出入失调，使得人体水谷精微化而为邪，或痰，或湿，或瘀，诸邪久郁化为浊毒，堵塞道路。阳道不行，阴火充斥于上；阴道不通，虚寒更甚于下，从而导致胃气不可降，脾气不可升，心火无所降，肾水无所升。上下不能交相感应，火亢于上则盛，寒居于下则虚，表现为上焦火盛、下焦虚寒之象。故因脾胃虚损而导致的浊毒既是病理产物，也是致病因素，是上热下寒为病之根源。

此外，若肝气郁结亦会导致脾虚，以助浊毒的生成，从而导致上热下寒证。上热日久则会出现阴虚内热、阴虚阳亢、阴虚血瘀等证；下寒日久则会出现脾肾阳虚等下寒之证。如此更复，最终导致下焦愈寒、上焦愈热、中焦愈亏。

治疗原则

针对上热下寒证的治疗，需谨守“通中焦、调升降、交水火”三大原则。首当化浊解毒以疏通中焦，恢复脾胃升清降浊之职；次用苦寒泻上焦之火，辛热温下焦之寒，交通心肾；辅以疏肝理气，解除气机郁滞。

通中焦，常取《伤寒论》中泻心汤寒热并用、补泻兼施之法，正合“辛开苦降”之妙。若浊毒胶结甚者，可加用苍术、厚朴燥湿运脾，丹参、桃仁活血化瘀，使痰湿瘀热分消走泄。对于湿热蕴毒者，仿茵陈蒿汤意，加入茵陈、栀子、大黄，通腑泄热，给邪以出路。调升降则需注重肝脾同调，如柴胡疏肝散中柴胡、枳壳一升一降，疏肝理气；白芍柔肝缓急，防肝木过亢；香附、川芎行气活血，解除郁滞。若肝郁化火，加栀子、牡丹皮清肝泻热；若土虚木乘，配伍白术、茯苓健脾培土。诸药相合，水火既济，使上热下寒之势得消。然无论清上温下，皆基于化浊解毒以补中、畅中、复中焦职权为关键。

“表实里虚、上热下寒”证候的形成机理，核心在于浊毒郁结与中焦枢机失和的双重病理演变。其破解之道当遵循“通腑泄浊以祛实，温补中焦以固本”的治疗原则。通过动态把握表里虚实转化，灵活运用汗、和、温、清诸法，方能破解这一中医临证难题，充分彰显“以平为期”的中医治疗智慧。