国家卫健委发文，千亿用药市场或洗牌

11月22日，国家卫健委医政医管局官网发布《关于推广三明市分级诊疗和医疗联合体建设经验的通知》（下称《通知》），总结了三明市推动改革政府管理体制、推进紧密型医联体建设、完善各项补偿机制、推动优质医疗资源下沉、加快基层医疗卫生机构人才培养、构建医防协同运行管理模式、注重发挥中医药作用等7条经验，并就下一步医联体融合发展、医保支付方式改革等工作明确提出了八项重点任务。

随着全国范围内全面开始推广三明经验，2000多亿元的县级公立医院用药终端和800多亿元的乡镇卫生院用药终端将会发生调整，而终端用药格局的重塑，接下来将以点带面，产生连锁反应。

三大“抓手”影响格局

《通知》里首先要重视的是，在补偿机制上，文件强调由医联体牵头单位统筹医保基金和公共卫生资金的使用，实行医保基金“总额付费、超支不补、结余留用”制度，采取“一组团、一预算、两确定”机制（组建紧密型医联体；确定医联体医保基金总额预算，不再细化各医疗机构总额控制指标；确定将医保基金结余部分纳入医联体的医疗服务收入，确定健康促进经费从医疗机构的成本中列支）。

就是说，医保资金的支配权在医联体内，不再是由各医疗机构总控，而是由牵头医院全面统筹。今后医联体内医保政策将会逐渐趋于统一。

以乡镇卫生院为例，2020年我国乡镇卫生院市场药品销售额达到857亿元，受益于新医改和农村消费水平的提升，2013-2019年乡镇卫生院的用药金额增长速度快于公立医院的用药增长速度，但增幅在逐年下降。受疫情影响，2020年同比下滑23%，仅占全国药品市场的5.2%。

能否让分级诊疗真正落地是当前需要解决的现实难题，而医保指挥棒如今指向了整个县域用药市场。

其次，《通知》还强调要推进乡镇卫生院在行政村设立村卫生室作为延伸机构，并开通医保报销端口，免费提供39种慢性病基本药物。

三个关键词暗藏新机会，“延伸、开通、免费”，机会就体现在，统一医联体内慢性病药品目录，逐步建立患者用药长期处方制度，将符合条件的基层医疗和慢病医疗机构按规定纳入医保定点范围。可以推测，药品能否进入统一的目录，关乎未来。

第三是要全面加强中医药服务网络体系建设，发挥市级中医院龙头带动作用，实现基层中医馆全覆盖。需要提醒业界注意的是，有两个提法会给市场传递积极信号：即实行中药饮片80%医保报销，同时24个中医非药物疗法医保0起付线报销政策。

从这三个层面来看，数千亿县域基层用药市场必然会迎来新的机会。

基层竞跑需精准布局

县域医疗市场改革多年，很多企业“体感”并不理想，反映较为集中的是分级诊疗的成效尚未真正显现出来。《通知》给出解决之道：合理确定医联体内各级公立医院薪酬水平和绩效工资总量，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比例，优化薪酬结构，医联体内人才会跟着动。

《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示， 2020年村卫生室数量比上一年减少7266个，乡村医生和卫生员数量则减少了5.1万人。村医减少数量大大超过卫生室减少数量，这是值得引起重视的地方。这种矛盾的化解需通过基层医疗服务逐步向院间协同化、区域协同化、线上线下协同化的方向发展。

此外，有卫生领域的资深专家指出，根据2013-2019年公立医院医药收入增长情况，医院门诊、住院次均费用仍在持续增加，不过到2019年，住院次均费用增速放缓，门诊增速却在上升，且公立医院医保结算资金占医药收入的48.6%，接近一半。医保支付方式改革的推进，医院费用增长趋势和结构都会发生变化，尤其是诊疗行为的改变。

那么，这些变局中，如何才能把握机会呢？

米内网有两组数据可以看出端倪：2020年我国2735亿元的县级公立医院市场，有12个品牌超过10亿元规模，如曲妥珠单抗、安罗替尼、奥西替尼片等产品在县级市场增速迅猛，生物药是领头羊。而在乡镇卫生院的857亿元市场里，化药、中成药市场的增长却并不理想，增长率多有下滑。

由此来看，政策的利好要转换为产品市场空间，还需要瞄准抓手，精准布局。

当前，有很多企业都在布局基层市场，如赛诺菲至今已覆盖1670个县，深耕县域胸痛中心及慢病管理中心等填补疾病管理领域空白；而科伦、辰欣、珍宝岛等企业则扎根乡镇辐射基层医药终端。

同时，京东等医药电商促进优质医疗资源下沉、提升基层医药供应链效率等。专家认为，实现基层市场的上量，提高基层医生的诊疗能力至关重要。这是最薄弱的地方，也是最关键的地方。

互联网给分级诊疗创造了条件，企业需思考的是，医联体内长处方的实施带来药品营销团队学术推广效率的提升，但反过来，这些产品如何借助丰富的循证医学证据进入处方目录？通用名产品如何冲破重围？未进入目录的药品如何应对市场变化？

医务人员的诊疗行为正在发生变化。以广东为例，目前正计划在医联体内部推行总药师制度，一个医联体内设一位总药师培训本医联体内部的药师，统一标准必然让高质量的标准品优先胜出。