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先别反对西医开中药 做好这件事更紧迫

作者: 来源:健康界 浏览:243次 时间:2019-06-12 08:01:22

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北京世纪坛医院副主任中药师金锐的周末往往很忙,作为北京市卫生健康委处方审核与点评工作组的成员,他周末经常要到基层医疗机构进行中成药、中药饮片合理使用和审核的培训。


西医开中药、肝损伤……对于临床中使用中药的争辩,这些年从未停歇。同样未停下脚步的不仅有同金锐一样的中药临床药师对于临床中药使用规范建立、普及的推动,还有业内专家对于培养专业临床中药药学人才做出的努力与改变。


七成中成药不是中医开的


据国家药品不良反应监测中心公布的《国家药品不良反应监测年度报告》显示:中药不良反应报告比例从2009年占比13.3%,上升到2017年占比16.1%。而同期,抗生素的不良反应发生率则从2009年占比55.2%下降到32.9%。 不同于抗生素不良反应发生率近20个百分比的下降,对比2009年中药不良反应发生的概率呈上升趋势。


有资料报道,在临床中有超过七成中成药不是中医开的,这并不是空穴来风。北京协和医院药剂科朱珠等在《通过门诊采样数据分析三级甲等综合医院中医药处方情况》一文中提及,北京协和医院2015年7月1日至9月30日所有门诊处方中,中医科中成药处方数占全院中成药处方总数的14.35%。文章结论认为,85.65%的门诊中成药由西医科室开具使用,存在使用盲目性的风险。


对此,北京中医药学会临床药学专业委员会主任委员、北京大学第一医院中医/中西医结合科主任张学智告诉健康界,临床中超七成中成药不是中医开的这个数据虽然听起来匪夷所思,但基本是合理的,因为对于高年资的中医医师来讲,他们更习惯于使用饮片而不是中成药。


众所周知,辨证论治是中医诊疗疾病的基本原则,它贯穿于疾病中医诊疗全程,也是中药临床药学要遵循的一个方面。西医开出的中成药如何保证辨证准确一度成为业界的聚焦点。


2016年9月,中国中医科学院望京医院王蓓、温建民等在《综合医院西医医师使用中成药情况调查分析》一文中提到,对全国各省、直辖市、自治区521名西医医师进行问卷调查发现,在中成药滥用方面74.47%认为“比较常见”(55.28%)或“非常严重”(19.19%),大部分西医医师(58.54%)掌握中医辨证方法的程度仅是“初步了解和运用”,能达到“较为了解和运用”和“熟练运用”的仅占23.03%,毫不了解的占18.43%。


为规范包括中药注射剂在内的中成药的临床使用,国家层面也出台了多项措施和指导原则。


2008年12月原卫生部、国家食品药品监督管理局,国家中医药管理局联合下发《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》,要求医护人员严格按照公布的《中药注射剂临床使用基本原则》使用中药注射剂,以确保用药安全;2010年6月,国家中医药管理局会同有关部门组织专家制定《中成药临床应用指导原则》,明确指出临床使用中成药时应辨证用药。然而文件和规定的出台只是为合理应用中成药指明了大方向,就具体某个中成药品种如何辨证使用却无指导内容。


“目前,在综合医院,不管是做事前审核,还是做处方点评,对于西医师开中成药的适应症这一块要求都比较宽松,除了一些特殊品种(例如含毒性饮片中成药),一般来看,只要疾病对上,就按照合理算,并没有特别要求辨证论治必须把证型写对。所以对于中成药,我们处方审核主要审核两方面内容,一是用法用量,另一个就是联合用药。”金锐告诉健康界。


在这种背景下,推动中药临床药学工作的开展是避免中药药害事件、减少中药不良反应的有效措施之一,然而推动过程举步维艰。

“缺少标准就来讨论处方的合理性,很难”


“中药有一些自身的特点和西药是完全不同的,西药起效得益于其可以精准作用于靶点,中药则是考虑患者的整体属性。”张学智表示,有效性和不良反应是中药临床药学需要关注的重点,不同于评价西药有效性时讲究的循证医学证据,中药更擅长的是改善患者症状、调整状态。


张学智向健康界解释道,现在常被提及的中药肝毒性、肾毒性,这是从外行的角度来评价内行的问题,所以需要临床中有更多的医师、药师能够从中医中药的特点出发认识中药的不良反应和副作用。


除了中医诊疗的自身特点外,行业标准的缺失是制约中药临床药学发展的一个重要原因。


“中药临床药学需要解决的问题很多,然而却缺少标准。缺失统一的标准或者共识,就来讨论处方的合理性,很难。”金锐表示。


针对这一问题,北京市卫生健康委基层医疗机构处方点评工作组中成药学组会同北京市10余家二、三级医院的一线中药临床药师,编写了《北京地区基层医疗机构中成药处方点评共识报告(2018版)》,内容涉及点评工作的组织管理、适应症和遴选药品点评、用法用量和疗程点评、联合用药点评4部分,为基层医疗机构的中成药处方点评提供技术参考和学术指导。据了解,目前这一共识已开始在北京地区推广。


经常为基层医疗机构医务工作者进行培训的金锐介绍说,相对于系统化学习,专题培训的时间有限,所以培训多以心脑血管疾病用药、清热解毒药、补益药三大类常用药品为主,到今年,培训已经进行了3年。


“对于西医如何正确的开中成药处方的问题,卫健委、医管局等部门出台了相关政策也进行了培训,但是收效有限,这和问题不是一个路径就能解决的。”张学智直言,尤其在综合性医院,药剂科人员构成多以西医药师为主,由于繁重的临床工作压力对他们进行集中系统培训不太现实或收效平平。近几年,医药分家政策的落地,国家的监管和行政部门的干预以及借助学会、协会等学术组织的力量,加强交流,灌输理念,都在不停探索如何提供更好临床药学服务的中国答案。


追根溯源,想要解决临床中,中药不合理使用的问题,那就需要既懂中医又明中药的中药临床药学人才。


“中药临床药学要发展,现在急需明白人”


“中药临床药学要发展,现在急需明白人。”张学智呼吁说。这也是中医圈内普遍的共识。


“相比于西药临床药学,我国中药临床药学起步较晚,2013年国家中医药管理局才设立临床药学的重点专科。”中华中医药学会医院药学分会主任委员、北京中医药大学东直门医院药学部主任曹俊岭告诉健康界,不仅是中成药处方审核上存在一定缺失,在中药饮片的处方审核上也存在教学与临床脱轨的问题。


“现在大学开设的中药学专业的课程中药剂分析、药物化学这类偏理化类的内容不少,有些弱化了临床合理用药、药物监测这些与临床用药密切相关的内容,这就导致学生在学校中学的内容和临床工作不能有效衔接,每一年,医院新招聘进来的中药临床药师往往都要从头学起。”曹俊岭表示。


为改善这一现状,在曹俊岭等人的呼吁下,中华中医药学会分别在2016年和2017年遴选了43家全国中药临床药师培训基地。基地招收具有高等医药院校中药专业全日制本科以上学历,并在药学部门从事药学服务工作(包含处方调剂、药物制剂和药品物流管理)满两年的药学从业人员,入选基地培养1年。“让接受过培训的中药临床药师从能力与水平上能够做到中药合理使用的守门员,保证药物的安全性与有效性。”曹俊岭介绍说,“目前已经有700余人完成了在培训基地的培训。而这些人还远远不能满足中药临床药师的数量缺口。”


“除了急需培养药教协同的人才可以更好的服务临床外,药师职业法律缺位、药事管理收费不明确也是制约着中药临床药师以及整个临床药师队伍发展的重要因素。”曹俊岭说。

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